现病史：患者1年半来感觉乏力、间断腹胀，当地实验室检查谷丙转氨酶IU/L，丙肝（HCV）抗体阳性，HCVRNA4.3x10^5拷贝/ml，于当地开始干扰素抗病毒治疗，α-2b3MU隔日一次皮下注射，利巴韦林mg/d。注射第一周出现低热，Tmax38℃，第二周后体温正常，治疗1个月时检测HCVRNA阴性，但乏力明显，化验血常规正常，肝功明显升高：谷丙转氨酶IU/L，谷草转氨酶IU/L，总胆红素88umol/L，直接胆红素50umol/L，停用干扰素抗病毒治疗。一周前实验室检查：HCVRNA6.2x10^5拷贝/ml，谷丙转氨酶IU/L，总胆红素68umol/L。
既往史：二十年前有输血史，无烟酒嗜好，无结核病、高血压、糖尿病等病史。
医生思考间断腹胀、乏力1年半，当地实验室检查谷丙转氨酶IU/L，丙肝（HCV）抗体阳性，HCVRNA4.3x10^5拷贝/ml，当地治疗效果不佳，需进一步行血清HCV基因检测及腹部超声、肝弹性等辅助检查，明确具体诊断。体格检查体格检查：血压/75mmHg，可见肝掌、蜘蛛痣，神志清，巩膜皮肤轻黄染，双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音，双肺未闻及干湿罗音，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，下肢无浮肿，扑翼样震颤阴性。辅助检查入院后全面检查，评估患者的全身状况：化验谷丙转氨酶IU/L，谷草转氨酶IU/L，总胆红素68umol/L，直接胆红素35umol/L，谷氨酰转肽酶55IU/L，HCVRNA6.9x^拷贝/ml，HCV基因2a型，ANA1:，AMA1:，血沉16mm/h，免疫球蛋白正常，甲功正常。腹部超声示肝脏弥漫性病变，脾脏增大，肝弹性测定16.2KPa。
最终诊断病毒性肝炎，丙型，慢性，重度。讨论患者目前应给予抗病毒治疗，但肝功明显升高，不适合抗病毒治疗，应先保肝抗炎后再考虑抗病毒治疗。慢性丙型肝炎会引起自身免疫相关的肝外表现，在长期使用干扰素治疗中可诱发自身免疫现象，自身抗体出现率较高，应准确判断占主导地位的疾病，同时掌握好治疗时机，使用干扰素和皮质类固醇激素可以作为尝试治疗。
治疗嘱患者多休息，予服用复方甘草酸苷保肝治疗。四周后复查谷丙转氨酶IU/L，谷草转氨酶90IU/L，总胆红素25umol/L，直接胆红素10umol/L，谷氨酰转肽酶35IU/L，HCVRNA6.1x10^5拷贝/ml，ANA1:，AMA1:，血沉12mm/h，免疫球蛋白正常，化验检查自身抗体滴度升高，考虑合并自身免疫现象。在保肝抗炎同时再次开始抗病毒治疗，改用聚乙二醇干扰素α-2aμg，每周1次，联合利巴韦林mg/d。抗病毒治疗4周时检测HCVRNA低于检测限，检查谷丙转氨酶65IU/L，谷草转氨酶60IU/L，总胆红素25umol/L，直接胆红素19umol/L，谷氨酰转肽酶25IU/L。患者自觉轻度乏力，未停用抗病毒治疗，继续给予患者保肝治疗，抗病毒治疗8周时肝功能恢复正常。患者在抗病毒治疗同时，联合口服甘草酸苷保肝治疗，自觉病情明显好转，无特殊不适。
抗病毒治疗24周时复查肝功能再度升高，谷丙转氨酶14IU/L，谷氨酰转肽酶85IU/L，ANA1:0，AMA1:，血沉72mm/h，免疫球蛋白IgG升高1倍。为明确诊断，患者行肝穿刺活检，病理结果示慢性丙型肝炎合并自身免疫性肝炎CH-G2S3，AIHG3S4。考虑该患者目前结果使用免疫抑制剂是禁忌证，基于患者已完成24周抗病毒治疗遂停用干扰素治疗，单独予保肝抗炎治疗。
3个月后复查肝功能恢复正常，自身抗体滴度明显下降，IgG逐渐下降，停药后1、3、6个月复查HCVRNA，均低于检测限。
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