在临床上经常会遇见各种问题，我时常会通过医院的张福奎博士。每次对于我的提问，他总是耐心细致地回答，令我非常感动。下面是一个乙肝患者的病例，转氨酶升高合并高尿酸血症，张福奎博士对此做了全面精彩的分析，供大家参考。
我的提问：
福奎兄：您好！
向您请教一个病例。我的一个患者，男性，27岁，发现小三阳多年。年以来的肝功能检查显示ALT波动在50---之间，在我院查过四次病毒量，两次低于拷贝，另外两次是拷贝、拷贝。该患者的尿酸比较高，一般波动在----之间，饮食稍有不慎，就会出现痛风。该患者基本上可以排除丙肝、脂肪肝、药物、酒精等干扰因素，初步诊断是E抗原阴性慢性乙肝，高尿酸血症。医院肝病科王春喜
建议该患者服用恩替卡韦一个月后复查，发现谷丙转氨酶明显降低。该患者的病毒量很低，乙肝表面抗原定量（罗氏试剂）也比较低，一般在1S/CO。我想请教您：1、根据这些资料，您觉得我诊断该患者为E抗原阴性慢性乙肝，是否准确？2、高尿酸血症与谷丙转氨酶升高有联系吗？该患者比较瘦。3、该患者能否考虑换用普通干扰素治疗？
谢谢您！
祝兄合家安康，事事如意
张福奎博士的回复：
春喜弟，您好！
经检索PubMed，未发现乙肝和高尿酸血症或痛风之间的关联（HCV和代谢综合征及高尿酸血症或许有一定的关系）。因此，该患者的诊断方面，考虑痛风和乙型肝炎为两个独立的诊断。反过来考虑，假设该患者高尿酸血症与乙肝有关的话，有效的抗病毒治疗，应该也对高尿酸血症有效。极个别的可能性就是乙肝引起相关性肾炎，影响肾功能，从而导致高尿酸血症，但患者应该不是这种情况。
治疗方面，患者ALT升高，结合HBeAg阴性，HBVDNA时有阳性，无其他病因线索，可以诊断为HBeAg阴性的慢性乙肝，恩替卡韦治疗后ALT复常，HBVDNA转阴，也可间接证实该诊断。虽然可以转换为干扰素治疗，但我并不非常赞成，理由如下：1）换用干扰素是想追求免疫控制，有限疗程？但是，即使干扰素停药，照样有复发风险，并且如果干扰素治疗期间，发作痛风的话，将更加难以处理；2）干扰素治疗有使极少数患者尿酸水平升高的风险。
再回过头来讨论该患者，诊断方面，患者无“肥胖”，可以用生物电阻抗方法检测身体脂肪比例（一般的体检中心甚至健身房有该设备），除外体质指数正常的肥胖（即体重正常，但脂肪比例升高），并且也要监测有无代谢异常的其他迹象，诸如高胰岛素血症（胰岛素抵抗），观察血压、血脂等。治疗方面，恩替卡韦没问题，强效低耐药，并且对肾功能一般无影响，但如果从肾功能角度考虑的话，该患者或许可以试用替比夫定，因为替比夫定对肾功能有一定的改善作用，或许也可以降低尿酸水平，当然，目前恩替卡韦效果很好，而替比夫定耐药率较高，在耐药风险和改善肾功能之间权衡的话，不止是学术问题，更是医生和患者难以取舍的“鱼和熊掌”了。
供春喜弟参考，祝弟顺心如意！
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