提示：点击上方京港感染论坛↑免费 ImprovedPhenotype-BasedDefinitionforIdentifyingCarbapenemaseProducersamongCarbapenem-ResistantEnterobacteriaceae.CheaN,BulensSN,Kongphet-TranT,LynfieldR,ShawKM,VagnonePS,KainerMA,MuletaDB,WilsonL,VaethE,DumyatiG,ConcannonC,PhippsEC,CulbreathK,JanelleSJ,BambergWM,GuhAY,LimbagoB,KallenAJ.
近年来最引人 CRE有多种耐药机制，主要是产碳青霉烯酶，尤其是克雷伯菌产KPC酶，此外还检出的其他碳青霉烯酶包括：NDM、OXA、VIM以及IMP。这些碳青霉烯酶编码基因通常位于可移动基因元件上，能在不同菌株间传播，进一步加剧耐碳青霉烯类菌株甚至全耐药菌株的出现。因此阻断CRE传播的重中之重是预防CP-CRE播散。但是，目前临床微生物室并不常规检测CRE耐药机制，CLSI对此也未做推荐，因此无法将CP-CRE与其他机制导致的CRE明确区分。
根据耐药表型对CP-CRE进行初筛，临床易于操作，不必一味依赖耐药机制试验，有利于对筛查出的CP-CRE采取强有力的阻断措施。美国CDC参照CLSIM-S3折点判断标准，对CP-CRE监测标准定义为：对亚胺培南、美洛培南、多利培南其中之一不敏感，同时对所有三代头孢菌素耐药。目的是尽可能筛选出CP-CRE。该标准要求检测三种碳青霉烯类药物以及对所有三代头孢耐药，临床工作中实施起来较为困难，不利于监测及院感控制。此外，此标准不能完全排除非CP-CRE菌株，假阳性（FP）率高。
为此，研究者收集美国6个不同区域符合下列3项条件的CRE菌株：⑴对任一碳青霉烯抗生素不敏感（对亚胺培南、美洛培南、多利培南或厄他培南，中介或耐药）；⑵用于评估的耐药数据完整；⑶药敏实验方法资料完善。所有菌株送至CDC采用参考方法对以下抗生素进行药敏实验（肉汤微量稀释法与K-B纸片扩散法）：亚胺培南、美洛培南、多利培南、厄他培南、三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟、头孢他定）以及头孢吡肟。此外采用3种方法评估每个菌株是否产碳青霉烯酶：⑴MHT（改良Hodge试验）；⑵肉汤微量稀释法筛查金属-β-内酰胺酶；⑶PCR检测美国常见碳青霉烯酶耐药基因blaKPC、blaNDM与blaOXA-48。如PCR检测blaNDM阴性而金属-β-内酰胺酶筛查试验阳性，再用PCR进一步筛查blaVIM与blaIMP。
研究人员根据耐药表型分别制订了11项CP-CRE筛查标准：1对厄他培南外的其他任一碳青霉烯类不敏感；对亚胺培南、美洛培南或多利培南不敏感，对所有检测的三代头孢菌素耐药（此即为-CDC监测标准）；3对厄他培南外的其他任一碳青霉烯类不敏感，同时对任一检测的三代头孢菌素耐药；4对任一碳青霉烯类耐药；5对厄他培南外的其他任一碳青霉烯类耐药；6对任一碳青霉烯类耐药，同时对所有检测的三代头孢菌素耐药；7对任一碳青霉烯类耐药，同时任一三代头孢菌素耐药；8对至少两种碳青霉烯类不敏感（如检测了厄他培南，对其耐药）；9对至少两种碳青霉烯类不敏感（如检测了厄他培南，对其耐药）且头孢吡肟耐药；10对任一碳青霉烯类耐药且头孢吡肟耐药；11对厄他培南外的其他任一碳青霉烯类不敏感，且头孢吡肟耐药（表1）。
表1根据耐药表型分别制订了11项CP-CRE筛查标准
NS：不敏感；R：耐药；*：标准中用到厄他培南，其应达耐药标准（如MIC≥μg/ml）
表根据耐药表型分别制订了11项CP-CRE筛查标准所得的假阳性率（FP）与假阴性率（FN）
结果表明，所有11项耐药表型标准，无一能准确筛查所有CP-CRE而同时排除非CP-CRE（表）。假阳性（FP）与假阴性（FN）与样本来源地（不同地区占优势的CP-CRE种类不同）及肠杆菌科菌种有关。按照CDC监测标准（标准），有13％的对碳青霉烯类不敏感的克雷伯菌和1％的产KPC的克雷伯菌被误判为非CP-CRE。产碳青霉烯酶确认实验中，⑴分子生物学检测耐药基因方法实验室不常规开展，对人员需求高，费用大；⑵MHT操作方便，但耗时，需额外试剂，而且易将产NDM的CRE误判为非CP-CRE，或将非CP-CRE误判为CP-CRE。⑶Carba-NP试验表现尚可，但未广泛使用。因此，采用耐药表型监测十分重要。
用于监测与预防的耐药表型筛查标准，应该可以筛出全部（或接近全部）CPCRE。本研究表明标准4（对任一碳青霉烯类耐药）的FN最低，可作为CP-CRE监测新标准。采用标准4，FN低（0.7％），不同地区及不同菌种之间变异小，但FP偏高（55.0％），在此基础上增加MHT筛查实验，可有效降低FP（1％）。
一般而言，肠杆菌科细菌对任一碳青霉烯类抗生素不敏感，常为多重耐药菌，应限制其播散，院感部门应采用更积极的手段加以控制。如果想采用积极的措施控制CRE播散，同时不想增加工作负担与费用，建议考虑使用监测新标准（标准4），对符合该标准的菌株进行耐药机制试验，仅当确认该菌株为CP-CRE时，才采取更积极的预防措施。
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